醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法

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國家醫療保障局令

第2號

《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》已經2020年12月24日第2次局務會議審議通過,現予以公布,自2021年2月1日起施行。

局長:胡靜林

2020年12月30日

醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法

第一章    總  則

第一條    為加強和規范醫療機構醫療保障定點管理,提高醫療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本辦法。

第二條    醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則,加強醫保精細化管理,促進醫療機構供給側改革,為參保人員提供適宜的醫療服務。

第三條    醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策,在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構,并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱“醫保協議”),提供經辦服務,開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策,按照規定向參保人員提供醫療服務。

第二章    定點醫療機構的確定

第四條    統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫?;鹗罩?、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。

第五條    以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點:

(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、??漆t院、康復醫院;

(二)??萍膊》乐卧海ㄋ?、站)、婦幼保健院;

(三)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);

(四)獨立設置的急救中心;

(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;

(六)養老機構內設的醫療機構。

互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議,其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用,由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。

第六條    申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件:

(一)正式運營至少3個月;

(二)至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師;

(三)主要負責人負責醫保工作,配備專(兼)職醫保管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門,安排專職工作人員;

(四)具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等;

(五)具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準,實現與醫保信息系統有效對接,按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼;

(六)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第七條    醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請,至少提供以下材料:

(一)定點醫療機構申請表;

(二)醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件;

(三)與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本;

(四)與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料;

(五)納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告;

(六)省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

第八條    醫療機構提出定點申請,統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的,經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。

第九條    統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構,以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起,評估時間不超過3個月,醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括:

(一)核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證;

(二)核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息;

(三)核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備;

(四)核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度,衛生健康部門醫療機構評審的結果;

(五)核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的,應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單,并向社會公示。對于評估不合格的,應告知其理由,提出整改建議。自結果告知送達之日起,整改3個月后可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上,根據實際情況,制定具體評估細則。

第十條    統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂醫保協議。原則上,由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。

第十一條    統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息,包括名稱、地址等,供參保人員選擇。

第十二條    醫療機構有下列情形之一的,不予受理定點申請:

(一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的;

(二)基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的;

(三)未依法履行行政處罰責任的;

(四)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的;

(五)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

(六)因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;

(七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議,未滿5年的;

(八)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;

(九)法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章    定點醫療機構運行管理

第十三條    定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務后獲得醫保結算費用,對經辦機構履約情況進行監督,對完善醫保政策提出意見建議等權利。

第十四條    定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議,合理診療、合理收費,嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄,優先配備使用醫保目錄藥品,控制患者自費比例,提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。

經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等,定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。

第十五條    定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定,核驗參保人員有效身份憑證,按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務,向參保人員如實出具費用單據和相關資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,不得重復收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

第十六條    定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施,嚴格掌握出入院指征。按照協議執行醫??傤~預算指標,執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。

第十七條    定點醫療機構按有關規定執行集中采購政策,優先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購,并真實記錄“進、銷、存”等情況。

第十八條    定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。

第十九條    定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓,定期檢查本單位醫療保障基金使用情況,及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

第二十條    定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。

第二十一條    定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息,包括疾病診斷及手術操作,藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細,醫師、護士等信息,并對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。

定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息,向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。

第二十二條    定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作,接受醫療保障行政部門的監督檢查,并按規定提供相關材料。

第二十三條    定點醫療機構應當優化醫保結算流程,為參保人員提供便捷的醫療服務,按規定進行醫保費用直接結算,提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

第二十四條    定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作,遵守數據安全有關制度,保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時,應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接,并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

第四章    經辦管理服務

第二十五條    經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況,從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理,經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。

第二十六條    經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程,制定經辦規程,為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第二十七條    經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓,提供醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十八條    經辦機構應當落實醫保支付政策,加強醫療保障基金管理。

第二十九條    經辦機構應當建立完善的內部控制制度,明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

第三十條    經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理,通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用,原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

第三十一條    有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時,可以按國家規定預撥專項資金。

第三十二條    定點醫療機構違規申報費用,經審查核實的,經辦機構不予支付。

第三十三條    經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用,為參保人員提供醫保政策咨詢。除急診和搶救外,參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。

第三十四條    經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

第三十五條    經辦機構應遵守數據安全有關制度,保護參保人員隱私,確保醫療保障基金安全。

第三十六條    經辦機構或其委托符合規定的第三方機構,對定點醫療機構開展績效考核,建立動態管理機制??己私Y果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤??冃Э己宿k法由國家醫療保障部門制定,省級醫療保障部門可制定具體考核細則,經辦機構負責組織實施。

第三十七條    對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用,經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

第三十八條    經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的,可按協議約定相應采取以下處理方式:

(一)約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人;

(二)暫?;虿挥钃芨顿M用;

(三)不予支付或追回已支付的醫保費用;

(四)要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金;

(五)中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務;

(六)中止或解除醫保協議。

第三十九條    經辦機構違反醫保協議的,定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改,也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的,可視情節相應采取以下處理方式:約談主要負責人、限期整改、通報批評,對相關責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的,依法依規進行處理。

第五章    定點醫療機構的動態管理

第四十條    定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時,應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

第四十一條    續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判,雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的,可續簽醫保協議;未達成一致的,醫保協議到期后自動終止。

對于績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式,固定醫保協議相對不變,年度醫保協議每年根據具體情況調整,簡化簽約手續。

第四十二條    醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定,中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束,未超過醫保協議有效期的,醫保協議可繼續履行;超過醫保協議有效期的,醫保協議終止。

定點醫療機構可提出中止醫保協議申請,經經辦機構同意,可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日,定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的,原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的,經辦機構應中止醫保協議:

(一)根據日常檢查和績效考核,發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的;

(二)未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的;

(三)根據醫保協議約定應當中止醫保協議的;

(四)法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十三條    醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除,協議關系不再存續,協議解除后產生的醫藥費用,醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的,經辦機構應解除醫保協議,并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單:

(一)醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的;

(二)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;

(三)經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的;

(四)為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的;

(五)拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等,情節惡劣的;

(六)被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的;

(七)定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的;

(八)醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中,發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的;

(九)被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的;

(十)法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定,或有違法失信行為的;

(十一)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的;

(十二)定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的;

(十三)根據醫保協議約定應當解除醫保協議的;

(十四)法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

第四十四條    定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的,應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。

醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議,該醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

第四十五條    定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的,可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

第四十六條    醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的,可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理,也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

第六章    定點醫療機構的監督

第四十七條    醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督,對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。

第四十八條    醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式,通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督,暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理。

第四十九條    經辦機構發現違約行為,應當及時按照協議處理。

經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時,要及時報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的,應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理,經辦機構應當及時按照醫保協議處理。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時,認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的,可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章    附  則

第五十條    職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

第五十一條    本辦法中的經辦機構是具有法定授權,實施醫療保障管理服務的職能機構,是醫療保障經辦的主體。

定點醫療機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議,為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的,用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。

第五十二條    國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本,國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善醫保協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上,可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議范本及經辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致,醫療保障行政部門調整醫保協議內容時,應征求相關定點醫療機構意見。

第五十三條    本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋,自2021年2月1日起施行。

鏈接:《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》政策解讀

鏈接:《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》答記者問

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